Afslag på sundhedsforsikringen: de typiske begrundelser og hvad du gør nu

Får du afslag fra din sundhedsforsikring, er det første skridt at få begrundelsen skriftligt med henvisning til det konkrete punkt i betingelserne. De fleste afslag falder i fem kategorier: lidelsen er kronisk, lidelsen var kendt før forsikringen, behandlingen er ikke dækket af policen, der mangler henvisning eller forhåndsgodkendelse, eller loftet er brugt. Nogle afslag er velbegrundede, andre bygger på en forkert vurdering af fakta – og kan ændres med lægelig dokumentation. Uanset udfaldet har du stadig dine rettigheder i det offentlige.

Guiden hører til overblikket over officielle kilder og klageveje.

De fem typiske begrundelser

Trin-for-trin-plan

1. Få afgørelsen skriftligt

Bed om en skriftlig begrundelse, der henviser til det punkt i betingelserne, selskabet bygger på. Bed også om de lægelige oplysninger, selskabet har lagt vægt på.

2. Læs betingelserne selv

Find den nøjagtige formulering. Er undtagelsen klar, eller kan den læses på flere måder? Uklare vilkår fortolkes efter almindelige principper ofte til fordel for forbrugeren.

3. Skaf lægelig dokumentation

Bed din læge eller speciallæge om en udtalelse, der svarer på det, sagen drejer sig om, fx:

• Er der tale om en ny lidelse eller samme lidelse som tidligere?
• Er behandlingen helbredende eller vedligeholdende?
• Hvornår opstod symptomerne?

Lægen kan tage betaling for en udtalelse. Nogle forsikringer dækker udgiften – spørg.

4. Klag til selskabet

Send en skriftlig klage til sagsbehandleren og bed om, at sagen genvurderes. Hjælper det ikke, så klag til selskabets klageansvarlige. Hold dig til fakta og vedlæg dokumentationen.

5. Klag til Ankenævnet for Forsikring

Fastholder selskabet afslaget, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring. Se klage til Ankenævnet.

Mens du venter: brug det offentlige

Et afslag fra forsikringen påvirker ikke dine rettigheder i det offentlige. Du kan:

• Få henvisning via egen læge og bruge det frie og udvidede frie sygehusvalg.
• Få offentligt tilskud til fysioterapi og psykolog i de tilfælde, hvor reglerne giver det. Se egenbetaling i det offentlige.

Det er vigtigt ikke at udskyde nødvendig behandling på grund af en forsikringstvist. Spørg din læge, hvad der er fagligt rigtigt for dig.

Et eksempel

Illustrativt eksempel: Karina får afslag på dækning af en skulderoperation. Selskabet henviser til, at hun havde "skulderproblemer" for tre år siden, før forsikringen startede.

1. Hun beder om begrundelsen og ser, at selskabet bygger på et journalnotat om smerter i venstre skulder.
2. Operationen gælder højre skulder.
3. Hendes ortopædkirurg skriver en kort udtalelse om, at der er tale om en ny lidelse i den anden skulder.
4. Hun klager til selskabet med udtalelsen. Selskabet genvurderer og godkender operationen.

Ikke alle sager ender sådan – men mange afslag bygger på en hurtig vurdering, som kan ændres med præcis dokumentation.

Hvornår er afslaget sandsynligvis korrekt?

• Behandlingen står udtrykkeligt i undtagelserne (fx kosmetisk, fertilitet, tandbehandling).
• Du startede behandlingen uden at kontakte selskabet, og betingelserne kræver forhåndsgodkendelse.
• Du har brugt loftet, og der er tale om samme lidelse.
• Du havde et tydeligt forbehold i policen for netop denne lidelse.

I de tilfælde er det sjældent værd at bruge kræfter på en klage. Brug i stedet det offentlige, Sygeforsikringen danmark eller din buffer.

Sådan formulerer du klagen til selskabet

En god klage til selskabet er kort og bygget op i fire dele:

1. Hvad sagen handler om. Skadenummer, dato for afslaget og hvilken behandling det gælder.
2. Hvad du er uenig i. Fx: "Selskabet lægger til grund, at min skulderlidelse var kendt før forsikringens start. Det er ikke korrekt, fordi journalnotatet vedrører den modsatte skulder."
3. Din dokumentation. Vedlæg lægeudtalelsen og henvis til de konkrete sider i journalen og betingelserne.
4. Hvad du ønsker. Fx: "Jeg beder selskabet genvurdere sagen og godkende operationen" eller "refundere 4.500 kr. for de behandlinger, jeg har betalt".

Undgå lange beskrivelser af, hvordan du har det med sagen, og undgå at sende hele journalen, hvis kun et enkelt notat er relevant. Bed om svar inden for en rimelig frist, fx 14 dage, og gem en kopi af alt, hvad du sender. Hvis selskabet ringer, så bed om, at svaret også sendes skriftligt. Får du stadig afslag, har du med denne struktur allerede det meste af det, Ankenævnet skal bruge.

Ofte stillede spørgsmål

Hvor lang tid har jeg til at klage?

Der er ikke én fast klagefrist til selskabet, men krav kan forældes efter forældelsesloven. Klag så hurtigt som muligt, og senest inden for de frister, Ankenævnet oplyser.

Kan jeg få selskabet til at betale en behandling, jeg allerede har fået?

Det sker, hvis behandlingen var dækket, og selskabet efterfølgende accepterer, at manglende godkendelse ikke var afgørende. Men regn ikke med det.

Skal jeg have en advokat?

Sjældent i første omgang. Ved store beløb eller påstande om urigtige oplysninger kan det være relevant. Tjek, om din indboforsikring har retshjælpsdækning.

Kan selskabet opsige mig, fordi jeg klager?

Nej, en klage i sig selv er ikke en grund til opsigelse.

Kilder

• Ankenævnet for Forsikring – klage over afslag
• Forbrugerrådet Tænk – hjælp til klager
• Finanstilsynet – god skik og selskabernes klagebehandling
• Retsinformation – forsikringsaftaleloven og forældelsesloven
• sundhed.dk – din journal og offentlige rettigheder